病例分享 | 超声引导下高位自体内瘘血管PTA术一例

病情简介：患者男性，55岁，2018年11月因“左前臂动静脉内瘘震颤减弱2月余，再发半天”入院。

病例特点：无局部皮肤发红、皮温无升高，诊断为“左前臂动静脉内瘘血栓形成、慢性肾脏病5期”，予氢氯吡格雷抗血小板凝集治疗后透析流量充足入院。今日下午患者血液透析后发现内瘘处血管坍塌，为进一步诊治入院。

拟施手术：超声引导下内瘘血管狭窄球囊扩张并机械碎栓术。

检查配置：康达洲际青蓝超声仪（iUS-Apsaras 3/3+）。

术前内瘘血管检查

触诊内瘘血管交替表现为明显的搏动感和细微的震颤，因内瘘流量减低，穿刺难度增加，穿刺点皮下出现淤青血肿，透析时超声检测血流量勉强达到178ml/min。

右上肢头静脉-肱动脉自体内瘘

术前彩超评估

对于内瘘血管狭窄病变的彩超评估，超声一般测量以下三个数据：

1.测量狭窄处血管内径；

2.测量瘘管血流量；

3.测量狭窄处和狭窄处上游血管PSV，获取PSVR值（PSV为收缩期峰值流速，PSVR为收缩期峰值流速比值，对于自体内瘘静脉流出道，PSVR=狭窄处PSV/上游距狭窄2cm处PSV，大于2：1提示超过狭窄率>50%）。该内瘘吻合口内径尚可，约4mm。

内瘘上方至穿刺点存在多处狭窄，表现为连续哑铃状，最狭窄处内径约1.5mm，其中一段狭窄长度约4cm，多普勒彩色可见五彩血流。测得PSVR=（415.2/154.3）=2.69。

术前思路

患者当前可以选择的血管通路方式如下：

1.右上臂头静脉内瘘血管的修复；

2.右上臂内侧贵要静脉-肱动脉建立人工血管内瘘；

3.左侧（对侧）肢体重建立高位自体内瘘；

4.颈内静脉植入半永久性导管。

鉴于维持性血液透析患者血管通路建立的原则：

该患者首选自体内瘘，其次为人工血管内瘘，最后才考虑半永久性导管置入，并尽可能减少中心静脉临时导管的置入。而无论是新建自体内瘘亦或人工血管内瘘，均需要置入临时导管过渡，因此，本着充分利用患者血管资源的原则，首选方案为头静脉内瘘血管的修复。

评估患者目前头静脉内瘘的状况如下：

1.患者因前臂血管条件差，初始建立头静脉的高位内瘘，内瘘可穿刺段血管长度有限（既往透析回路选择的是下肢静脉）；

2.彩超评估头静脉表现为多处狭窄，呈串珠状。

综上，通过外科手术的方法难以修复，只能通过PTA维护该内瘘血管的通畅性。另外患者肱动脉流量充足，内瘘吻合口内径约4mm，既往无远端肢体窃血改变也无心功能低下，因此，采取经头静脉近端入路，逆行PTA术，术后即可头静脉穿刺引血透析，避免临时导管的置入。  

手术过程 

上臂头静脉逆行穿刺置入鞘管

从鞘管推注普通肝素15mg抗凝

引入超滑导丝，导丝顺利过吻合口放置在桡动脉

手术经过：患者仰卧位，右前臂取外展位，消毒、铺巾。B超探头套上无菌膜，建立PT路径，在内瘘血管的近心端，距离肘部约2cm处为穿刺点，局麻后穿刺血管，成功后送入导丝，延超滑导丝进入6mmX40mm球囊，定位与血栓出加压球囊至25Pa，机械碎栓，撤压后重复加压1到2次，依次更换球囊位置至各个病变血管的数个狭窄段，分别加压、扩张后，回撤球囊，彩超探查内瘘血管通畅，血流量充足。顺序撤导管、撤鞘管，穿刺部位加压包扎。

血管通路意义

血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法，而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。

血管通路则是维持血液透析患者的生命线。

PTA球囊术原理

PTA即经皮腔内血管成形术，是指经皮穿刺置人导丝、球囊导管、支架等器械，对狭窄或闭塞的血管进行扩张和再通的技术。可用于全身动脉、静脉、人造或移植血管，是临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。

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